Заявка на прийом до лікаря (очно)

Будь ласка, заповніть всі обов'язкові поля державною мовою. Пацієнтам, які записуються перший раз необхідно заповнити анкету.

Посилання для скачування анкети : Скачати анкету

Як ви дізналися про нас?  

Консультант:  

Тип прийому:  

Я згоден з вашими правилами і умовами

Відправляючи цю форму, ви приймаєте нашу політику конфіденційності, а також що форма має бути заповнена на державній мові.

Ключ захисту

Відправити Скидання