АНКЕТА

          Прізвище,  ім’я, по-батькові пацієнта (як в свідоц-ві про народження / паспорті) : 

Дата рождения: 
Домашний адрес: 

Контактный номер телефона (мобильный)
Е-mail:

Жалобы: на   (нужное подчеркнуть, жалоб которых нет в перечне – добавить)
-  задержку речевого развития: ребенок не говорит\говорит, произносить отдельные слоги, слова ( указать примерное количество слов в лексиконе), бедная фразовая речь/отсутствие фразовой речи, эхолалии, невнятная речь, логоневроз
 -задержку психического развития (умственная отсталость, непонимание обращенной речи)
- опережение психоречевого развития 
- утрата приобретенных ранее навыков (указать каких, когда появилась)
 -задержку моторного развития: не удерживает голову, не сидит, не стоит (стоит с опорой), не ходит( ходит при поддержке, упор на полную стопу, на носки), мышечную слабость, снижение мышечной силы (в руках, в ногах), нарушение мышечного тонуса (гипертонус, гипотония в руках, в ногах, диффузная), нарушение координации, нарушение \крупной мелкой моторики
- мышечная атрофия или гипертрофия мышц (указать локализацию, когда появилась)
- парезы (вялые или спастические, монопарез, диплегия, трипарез, тетрапарез, время их появления)
 -эписиндром: вид судорог (тонико-клонические, миоклонические, абсансы) периодичность, поведения ребенка во время приступа
- головные боли (указать характер и локализацию с чем связаны, в какое время возникают, сопровождаются ли тяжестью в голове, тошнотами, чувством давления на глазные яблоки, пульсацией, шумом в голове, частоту и длительность головных болей)
- головокружения, шаткость при ходьбе, нарушение мелкой моторики, тремор рук, головы, гиперкинезы (крупноразмашистые, мелкоразмашестые), хореоатетоз
- нарушения слуха (снижение на одно ухо/на оба уха, когда появилось, глухота, гиперакузия)
- нарушения зрения (миопия, дальнозоркость, слепота, двоение в глазах, косоглазие сходящееся/расходящееся)
- нарушение обоняния (снижение, повышение, аносмия (отсутствие))
- нарушение глотания, поперхивание при еде
 - особенности поведения:гиперактивность, повышенная возбудимость,  истерическая форма поведения,  не отзывается на имя, не выполняет инструкции \ выполняет избирательно, нет навыков самообслуживания\ плохо развиты навыки самообслуживания, нет указательного жеста, нет зрительного контакта, плохая коммуникация, не играет с детьми, стереотипии ( какие указать), ходьба по маршруту, избирательность в еде ( указать пристрастия в рационе питания), нарушение сна, агрессия по отношению к окружающим, аутоагрессия
 - необычный запах от тела, мочи, изо рта ребенка
 -изменение цвета мочи
 - беспричинную рвоту, частые срыгивания, отказ от еды, повышенный аппетит
- ацетонемические состояния
 - высыпания на коже- связанные с приемом конкретных продуктов (указать), локализация высыпаний (лицо, верхние конечности, нижние конечности, спина, живот, ягодицы),  характер сыпи (мелкая, крупная, выступает над уровнем кожи,  сопровождаются зудом,  сезонность  обострения лето, зима, осень, весна)
- другие изменения кожи (ангиомы, гемангиомы, пигментные пятна, депигментация кожи, наличие подкожных образований (нейрофибромы, липомы), крупных родинок, участков атрофии кожи или подкодножировой клетчатки, сухость, шелушения, гиперкератоз, ихтиоз, келоидные или пергаментные рубцы)
- изменения волос (алопеция очаговая/тотальная, гипертрихоз, гирсутизм)
 - нарушение стула : склонность к запору, диарее, стул с непереваренными кусочками пищи, пенистый, жирный 
- боли в животе (указать локализацию и характер боли, с чем они связаны)
- увеличение размеров печени, селезенки
- рост (высокий/низкий) указать какой
- вес (избыточный/недостаточный) указать какой
- изменения со стороны скелета (указать какие – гипермобольность, контрактуры в суставах, частые переломы, вывихи/подвывихи суставов, деформации грудной клетки/позвоночника/конечностей, какая, когда появилась, укорочение конечностей указать каких отделов)
- частые ОРЗ
- наличие пороков развития (указать какие)

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЖИЗНИ
На коком фоне наступила данная беременность( проводилась ли подготовка к беременности, если да, то какая, какие важные серьезные события предшествовали беременности)?
От какой по счету беременности ребенок, каких родов (опишите все предыдущие и последующие беременности, в каком году и чем закончились, в каком сроке)?
Как протекала данная беременность? Были угроза прерывания, анемия, инфекции (ОРЗ), стресс, токсикоз (на каком сроке)? 
Была ли гормонотерапия (Дуфастон, Утрожестан, в каком сроке беременности и как долго применялась)? 
Какие другиепрепараты назначались во время беременности? 
Было ли стационарное лечение во время беременности (в каком сроке, по какой причине)?
В каком сроке беременности были роды? 
Физиологические( применялась ли анестезия, стимуляция, или другие манипуляции) или кесарево сечение (почему делали кесарево сечение?)
С каким весом и ростом родился ребенок? 
Оценка по шкале Апгар(см.данные обменной карты).
Как протекал период новорожденности, на какой день выписали из роддома? 
Была ли желтуха новорожденных, если да, то применялась ли УФ-терапия?
Были ли обильные срыгивания? 
Тремор подбородка или ручек во время плача? 
Специфический запах от кожи/волос/мочи? Были ли высыпания на теле? Кишечные колики, проблемы со стулом?
До какого возраста было грудное вскармливание? 
Как ребенок прибавлял в весе? Когда был введен прикорм и как ребенок его переносил?
Этапы моторного развития ребенка: во сколько месяцев начал держать голову, переворачиваться, садиться, ходить?
Речевое развитие - с какого возраста началось, было ли прекращение в речевом развитии и утрата приобретенных ранее навыков?
Прививки — наличие и как ребенок их переносил (повышение температуры тела, покраснение в месте инъекции, боль при попытке стать на ножку)?
Наблюдался ли ребенок до 1 года у специалистов, с какими диагнозами, какие получал препараты, был ли эффект?
В хронологическом порядке опишите дальнейшее развитии заболевание после 1 года - что беспокоило, что предпринимали, какие специалисты консультировали, какие диагнозы были установлены, что назначалось из препаратов, обязательно укажите их эффект или наоборот - побочные действия. Назначалась ли ребенку диетотерапия, укажите, что исключалось и как долго соблюдается диета, отмечаете ли Вы изменения состояния ребенка на фоне диеты?
Болел ли ребенок детскими инфекционными заболеваниями (ветрянка, корь, свинка, краснуха, болезнь Боткина)? 
Были ли травмы (черепно-мозговые травмы, переломы, вывихи), операции? Если были - укажите какие и в каком возрасте?
Какие препараты ребенок принимает на момент настоящей консультации, кто их рекомендовал, как долго их принимает ребенок?
Обязательно возьмите с собой на прием врача ксерокопии выписок из стационара (сложить их в хронологическом порядке), а также ксерокопии заключений МРТ и МРС, если таковы имеются.

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
	
Мама
Ф.И.О.
Дата и место рождения:
Национальность:
Возраст на момент рождения ребенка:

Семейное положение:

Трудовой анамнез:Условия и режим труда (ночные смены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное статическое, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.д.):

Образование:

Профессиональные вредности с указанием длительности их воздействия (токсические химические соединения, пыли, ионизирующей радиации и других факторов, контакт с которыми связан с родом профессиональной деятельности: 

Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту. Наличие домашних животных:

Пребывание в экологически неблагоприятных зонах:

Питание. Режим и регулярность питания. Характер, калорийность и разнообразие пищи и т. д.:  

Вредные привычки. Курение (с какого возраста, в каком количестве). Употребление алкоголя (с какого возраста, в каком количестве). Употребление наркотиков. Токсикомании.

Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов. Отметить наличие непереносимости пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток с указанием характера болезненных явлений при их употреблении. Наличие разнообразных аллергических реакций (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке и др.) с указанием их сезонности и/или связи с другими внешними факторами.

Операции, травмы, перенесенные в течении жизни (с указанием года или возраста, когда были перенесены) 

Перенесенные инфекционные заболевания (с указанием года или возраста, когда были перенесены) туберкулез, болезнь Боткина, корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, эпид.паротит или другое.

Система органов дыхания:
Жалобы: 
Кашель: характер кашля (надсадный, «лающий»; сухой, влажный); время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический или приступообразный); условия появления и купирования.
Мокрота: характер, цвет, консистенция и запах; количество мокроты, выделяемой одномоментно, в течение суток; наличие примесей крови; положение, способствующее лучшему отхождению мокроты; кровохаркание.
Боль в грудной клетке: локализация (за грудиной, в области сердца, под лопаткой, в верхних/нижних отделах грудной клетки), характер боли (острая, тупая, колющая); интенсивность (слабая, умеренная, сильная); длительность (постоянная/ приступообразная); иррадиация (отсутствует, в шею, в нижнюю челюсть, в позвоночник); условия, облегчающие боль. 
Одышка: условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела); характер одышки (трудно делать вдох/выдох, смешанная); условия облегчения одышки. 
Заболевания (необходимое подчеркнуть):
Частые ОРВИ, вазоматорный и аллергический ринит, синусит, полип носа, хронические болезни миндалин и аденоидов, ларингит, бронхит, эмфизема, ХОБЛ, астма, бронхоэктазия, бронхиальная астма, др.:
Эндокринная система:

Жалобы:
Нарушение роста, телосложения, увеличение массы дела, похудение, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.

Заболевания: Гипотиреоз, гипертиреоз, узловой зоб, сахарный диабет или другое:

Сердечно-сосудистая система:

Жалобы:
Боли в области сердца. Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины и др.), куда отдает.  Характер (сжимающая, жгучая, колющая, ноющая и др.). Интенсивность. Продолжительность (постоянные или приступообразные боли, их длительность). Условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональных переживаниях, в покое и т. д.). Чем и как скоро купируются (нитроглицерином, в состоянии покоя, седативными средствами, анальгетиками, наркотиками). 

Одышка. Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и продолжительность одышки, чем купируется. 

Удушье. Время и условия появления (время суток, при физической нагрузке, в покое), характер и длительность приступов, чем провоцируются и купируются. 

Сердцебиение :перебои в работе сердца. Характер аритмии (постоянный или приступообразный, в виде единичных сбоев, «переворотов» сердца или абсолютно нерегулярного сердце биения); длительность приступов, их частота, когда возникают и чем купируются.

Заболевания: Врожденный порок сердца, стенокардия, гипертония или гипотония А/Д_______, перенесенный инфаркт, инсульт, варикозное расширение вен, другое:

Нервная система и система органов чувств:

Жалобы:
Головная боль. Локализация, интенсивность, характер, периодичность, время и причины возникновения. Чем купируются боли:

Головокружение. Характер головокружения, условия появления в периодичность. Сопутствующие явления (тошнота, рвота и др.)

Состояние психики. Работоспособность. Память. Внимание. Сон: глубина, продолжительность; бессонница. 

Эмоционально-волевая сфера. Настроение. Особенности характера: 
повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревога, мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения. 

Чувствительная сфера. Нарушения кожной чувствительности (гиперестезия, гипостезия, парестезии) – с указанием локализации нарушений. 

Зрение, слух, обоняние, вкус.

Двигательная сфера. Слабость в конечностях, дрожание, судорога. Непроизвольные движения. Нарушение координации движений.

Судороги: клонические или тонические, фибриллярные подергивания (с указанием групп мышц), дрожание (тремор) и др. непроизвольные движения (гиперкинезы). 

Заболевания:_____________________________________________________ 

Желудочно-кишечный тракт:
 
Жалобы:
Полость рта: налет на языке, зубах (нет; белый/желтый; другой), запах (нет; кислый, сладкий, зловонный, горький, ацетон, тухлый, горький). 

Аппетит. Сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует. Извращения аппетита. Отвращение к пище (мясной, жирной). Страх перед приемом пищи.

Диспепсические явления. Тошнота, рвота, метеоризм. Отрыжка воздухом или желудочным содержимым, изжога, вздутие живота.. Горечь во рту. Затруднение глотания. Условия, облегчающие симптомы: 

Желтуха. Связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями. Изменения цвета мочи и кала.

Кожный зуд. Связь со временем суток, приемом пиши.
Грыжи: локализация (нет; паховая, бедренная, пупочная; др.) 

Боли в животе. Постоянные, приступообразные (схваткообразные), характер (тупые, ноющие, острые, режущие); локализация (в левом/правом подреберье, в области грудины, около пупка, в нижней части живота слева/справа); иррадиация (нет; за грудину, в область сердца, под лопатку, в верхние/нижние отделы грудной клетки, в шею, в нижнюю челюсть, в позвоночник, опоясывающие боли); условия возникновения и связь с приемом пищи (при движениях тела, физической нагрузке, в покое, связь с приемом и характером пищи, алкоголя; «ранние», «поздние», «голодные» боли). Чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты).

Стул и его нарушения. Частота в сутки (_______). Акт дефекации болезненный/ безболезненный. Количество стула (обильный, умеренный, небольшой). Характер кала: консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий», пенистый); цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый); наличие и характер примесей (гной, слизь, кровь). 

Заболевания:
Болезни полости рта (нет; кариес, гингивит, стоматит, кандидоз; другое);  гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка/12-типерсной кишки, гастрит, дуоденит; Грыжи (нет; паховая, бедренная, пупочная; другая); Болезнь крона, синдром раздраженного кишечника; Геморрой; Гепатит, цирроз печени, ЖКБ, холецистит, др. 

Мочевыделительная система:

Жалобы:
Боль. Локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация и характер (острая или тупая, постоянная или приступообразная). Длительность боли. Условия ее возникновения (прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка, физическая нагрузка, изменение положения тела и др.) и купирования. 

Мочеиспускание и Дизурические расстройства: затруднение мочеиспускания (тонкой струей, прерывистое, каплями) ; наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания); учащенное мочеиспускание.

Моча. Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно-желтый, темный, «цвет пива», красный, цвета « мясных помоев» и др.), прозрачность мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале, в конце или в течение всего акта мочеиспускания) и связь появление крови в моче с болевым синдромом.

Отеки. Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность; выраженность (пастозность, умеренная или резкая выраженность); время увеличения (к вечеру, утром, после физической нагрузки, в связи с водной или солевой нагрузкой и т. д.). Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препараты и др.).

Заболевания: хронический цистит, хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, моче-каменная болезнь.

Половая система:
Менструация : с _____лет, цикл____дней, через ____дней (регулярный, не регулярный). Характер менструальных выделений(подчеркнуть): обильные, со сгустками, скудные, шоколадного цвета, другое______________________.
Характер выделений из половый путей: слизистые, бели, пенистые, с неприятным, необычным запахом.
Половая жизнь с ____лет.
Предыдущие и последующие беременности в каком году и чем закончились)опишите каждую беременность отдельно – в каком возрасте, партнер (один или разные отцы детей), лечение, лекарства, аборты ,выкидыш, был ли у плода пульс, внематочная беременность, поздний выкидыш или аборт , раннее роды ,трудные роды , кесарево сечение, осложненный послеродовый период и т.д.):
1.________________________________________________________________
2.________________________________________________________________
3.________________________________________________________________
Гинекологические заболевания (в каком году перенесены): бесплодие, эрозия шейки матки, миома матки, эндометриоз, воспаление придатков матки (аднексит) или другое: 

Костно-мышечная система

Жалобы:
Боли в суставах, костях, мышцах. Не проявляется, проявляется. Локализация боли (суставы конечностей, позвоночник, костный, мышечный аппарат); периодичность (постоянная, эпизодическая); длительность (несколько часов, суток, месяцев, лет); интенсивность (умеренная, сильная); усиливается (не усиливается) при физических нагрузках; эффективность лекарственных средств. 

Нарушение активных, пассивных движений в суставах (в полном объеме, ограниченные частично, полностью, сопровождаются (не сопровождаются) болью и хрустом; утренняя скованность движений – проявляется, не проявляется. Мышечная сила (сохранена, снижена, утрачена, преимущественная локализация мышечной слабости, длительность проявления). Отеки (локализация, изменения кожи над отекшим суставом).
Сведения о родственниках: Укажите заболевания по отцовской и материнской линии, включая братьев, сестер, бабушек и дедушек (пример :у бабушки по материнской линии: перечислить заболевания – необходимо указать инсульты/инфаркты/варикозное расширение вен/онкопатология/хронические заболевания).  Также необходимо указать причину смерти и возраст на момент смерти.

Папа:

Ф.И.О.
Дата и место рождения
Национальность
Возраст на момент рождения ребенка

Семейное положение__________________________________________________________________

Трудовой анамнез. Образование_________________________________________________
 Условия и режим труда (ночные смены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное статическое, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.д.).______________________________________________________________________________
Профессиональные вредности с указанием длительности их воздействия (токсические химические соединения, пыли, ионизирующей радиации и других факторов, контакт с которыми связан с родом профессиональной деятельности___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту_______________________________________________________________________________
Наличие домашних животных_______________________________________________________
Пребывание в экологически неблагоприятных зонах._______________________________________
Питание. Режим и регулярность питания. Характер, калорийность и разнообразие пищи и т. д.(
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вредные привычки. Курение (с какого возраста, в каком количестве). Употребление алкоголя (с какого возраста, в каком количестве). Употребление наркотиков. Токсикомании. 
Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов. Отметить наличие непереносимости пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток с указанием характера болезненных явлений при их употреблении. Наличие разнообразных аллергических реакций (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке и др.) с указанием их сезонности и/или связи с другими внешними факторами._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Операции, травмы, перенесенные в течении жизни( с указанием года или возраста, когда были перенесены) __________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания ( с указанием года или возраста, когда были перенесены) туберкулез, болезнь Боткина, корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, эпид.паротит или другое.

Система органов дыхания:
Жалобы: 
Кашель: характер кашля (надсадный, «лающий»; сухой, влажный); время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический или приступообразный); условия появления и купирования.
Мокрота: характер, цвет, консистенция и запах; количество мокроты, выделяемой одномоментно, в течение суток; наличие примесей крови; положение, способствующее лучшему отхождению мокроты; кровохаркание.
Боль в грудной клетке: локализация (за грудиной, в области сердца, под лопаткой, в верхних/нижних отделах грудной клетки), характер боли (острая, тупая, колющая); интенсивность (слабая, умеренная, сильная); длительность (постоянная/ приступообразная); иррадиация (отсутствует, в шею, в нижнюю челюсть, в позвоночник); условия, облегчающие боль. 
Одышка: условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела); характер одышки (трудно делать вдох/выдох, смешанная); условия облегчения одышки. 
Заболевания (необходимое подчеркнуть):
Частые ОРВИ, вазоматорный и аллергический ринит, синусит, полип носа, хронические болезни миндалин и аденоидов, ларингит, бронхит, эмфизема, ХОБЛ, астма, бронхоэктазия, бронхиальная астма, др.:
Эндокринная система:

Жалобы:
Нарушение роста, телосложения, увеличение массы дела, похудение, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.

Заболевания: Гипотиреоз, гипертиреоз, узловой зоб, сахарный диабет или другое:

Сердечно-сосудистая система:

Жалобы:
Боли в области сердца. Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины и др.), куда отдает.  Характер (сжимающая, жгучая, колющая, ноющая и др.). Интенсивность. Продолжительность (постоянные или приступообразные боли, их длительность). Условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональных переживаниях, в покое и т. д.). Чем и как скоро купируются (нитроглицерином, в состоянии покоя, седативными средствами, анальгетиками, наркотиками). 

Одышка. Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и продолжительность одышки, чем купируется. 

Удушье. Время и условия появления (время суток, при физической нагрузке, в покое), характер и длительность приступов, чем провоцируются и купируются. 

Сердцебиение :перебои в работе сердца. Характер аритмии (постоянный или приступообразный, в виде единичных сбоев, «переворотов» сердца или абсолютно нерегулярного сердце биения); длительность приступов, их частота, когда возникают и чем купируются.

Заболевания: Врожденный порок сердца, стенокардия, гипертония или гипотония А/Д_______, перенесенный инфаркт, инсульт, варикозное расширение вен, другое:

Нервная система и система органов чувств:

Жалобы:
Головная боль. Локализация, интенсивность, характер, периодичность, время и причины возникновения. Чем купируются боли:

Головокружение. Характер головокружения, условия появления в периодичность. Сопутствующие явления (тошнота, рвота и др.)

Состояние психики. Работоспособность. Память. Внимание. Сон: глубина, продолжительность; бессонница. 

Эмоционально-волевая сфера. Настроение. Особенности характера: 
повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревога, мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения. 

Чувствительная сфера. Нарушения кожной чувствительности (гиперестезия, гипостезия, парестезии) – с указанием локализации нарушений. 

Зрение, слух, обоняние, вкус.

Двигательная сфера. Слабость в конечностях, дрожание, судорога. Непроизвольные движения. Нарушение координации движений.

Судороги: клонические или тонические, фибриллярные подергивания (с указанием групп мышц), дрожание (тремор) и др. непроизвольные движения (гиперкинезы). 

Заболевания:_____________________________________________________ 

Желудочно-кишечный тракт:
 
Жалобы:
Полость рта: налет на языке, зубах (нет; белый/желтый; другой), запах (нет; кислый, сладкий, зловонный, горький, ацетон, тухлый, горький). 

Аппетит. Сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует. Извращения аппетита. Отвращение к пище (мясной, жирной). Страх перед приемом пищи.

Диспепсические явления. Тошнота, рвота, метеоризм. Отрыжка воздухом или желудочным содержимым, изжога, вздутие живота.. Горечь во рту. Затруднение глотания. Условия, облегчающие симптомы: 

Желтуха. Связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями. Изменения цвета мочи и кала.

Кожный зуд. Связь со временем суток, приемом пиши.
Грыжи: локализация (нет; паховая, бедренная, пупочная; др.) 

Боли в животе. Постоянные, приступообразные (схваткообразные), характер (тупые, ноющие, острые, режущие); локализация (в левом/правом подреберье, в области грудины, около пупка, в нижней части живота слева/справа); иррадиация (нет; за грудину, в область сердца, под лопатку, в верхние/нижние отделы грудной клетки, в шею, в нижнюю челюсть, в позвоночник, опоясывающие боли); условия возникновения и связь с приемом пищи (при движениях тела, физической нагрузке, в покое, связь с приемом и характером пищи, алкоголя; «ранние», «поздние», «голодные» боли). Чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты).

Стул и его нарушения. Частота в сутки (_______). Акт дефекации болезненный/ безболезненный. Количество стула (обильный, умеренный, небольшой). Характер кала: консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий», пенистый); цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый); наличие и характер примесей (гной, слизь, кровь). 

Заболевания:
Болезни полости рта (нет; кариес, гингивит, стоматит, кандидоз; другое);  гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка/12-типерсной кишки, гастрит, дуоденит; Грыжи (нет; паховая, бедренная, пупочная; другая); Болезнь крона, синдром раздраженного кишечника; Геморрой; Гепатит, цирроз печени, ЖКБ, холецистит, др. 

Мочевыделительная система:

Жалобы:
Боль. Локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация и характер (острая или тупая, постоянная или приступообразная). Длительность боли. Условия ее возникновения (прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка, физическая нагрузка, изменение положения тела и др.) и купирования. 

Мочеиспускание и Дизурические расстройства: затруднение мочеиспускания (тонкой струей, прерывистое, каплями) ; наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания); учащенное мочеиспускание.

Моча. Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно-желтый, темный, «цвет пива», красный, цвета « мясных помоев» и др.), прозрачность мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале, в конце или в течение всего акта мочеиспускания) и связь появление крови в моче с болевым синдромом.

Отеки. Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность; выраженность (пастозность, умеренная или резкая выраженность); время увеличения (к вечеру, утром, после физической нагрузки, в связи с водной или солевой нагрузкой и т. д.). Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препараты и др.).

Заболевания: хронический цистит, хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, моче-каменная болезнь.

Половая система:
Нарушение потенции, эякуляции( в разных формах проявления), снижение либидо, задержка полового развития в анамнезе, перенесенные ЗППП_____________________________________________________________
Заболевания: Простатит, варикоцеле или другое______________________

Костно-мышечная система

Жалобы:
Боли в суставах, костях, мышцах. Не проявляется, проявляется. Локализация боли (суставы конечностей, позвоночник, костный, мышечный аппарат); периодичность (постоянная, эпизодическая); длительность (несколько часов, суток, месяцев, лет); интенсивность (умеренная, сильная); усиливается (не усиливается) при физических нагрузках; эффективность лекарственных средств. 

Нарушение активных, пассивных движений в суставах (в полном объеме, ограниченные частично, полностью, сопровождаются (не сопровождаются) болью и хрустом; утренняя скованность движений – проявляется, не проявляется. Мышечная сила (сохранена, снижена, утрачена, преимущественная локализация мышечной слабости, длительность проявления). Отеки (локализация, изменения кожи над отекшим суставом).

Сведения о родственниках: Укажите заболевания по отцовской и материнской линии, включая братьев, сестер, бабушек и дедушек (пример :у бабушки по материнской линии: перечислить заболевания – необходимо указать инсульты/инфаркты/варикозное расширение вен/онкопатология/хронические заболевания).  Также необходимо указать причину смерти и возраст на момент смерти.