АНКЕТА

Ф.И.О ребенка: 

Дата рождения: 

Домашний адрес: 

Контактный номер телефона (мобильный) 

Е-mail: 

Жалобы: на   (нужное подчеркнуть, жалоб которых нет в перечне – добавить)
-  задержку речевого развития: ребенок не говорит\говорит, произносить отдельные слоги, слова ( указать примерное количество слов в лексиконе), бедная фразовая речь/отсутствие фразовой речи, эхолалии, невнятная речь, логоневроз
 -задержку психического развития (умственная отсталость, непонимание обращенной речи)
- опережение психоречевого развития 
- утрата приобретенных ранее навыков (указать каких, когда появилась)
 -задержку моторного развития: не удерживает голову, не сидит, не стоит (стоит с опорой), не ходит( ходит при поддержке, упор на полную стопу, на носки), мышечную слабость, снижение мышечной силы (в руках, в ногах), нарушение мышечного тонуса (гипертонус, гипотония в руках, в ногах, диффузная), нарушение координации, нарушение \крупной мелкой моторики
- мышечная атрофия или гипертрофия мышц (указать локализацию, когда появилась)
- парезы (вялые или спастические, монопарез, диплегия, трипарез, тертапарез, время их появления)
 -эписиндром: вид судорог (тонико-клонические, миоклонические, абсансы) периодичность, поведения ребенка во время приступа
- головные боли (указать характер и локализацию с чем связаны, в какое время возникают, сопровождаются ли тяжестью в голове, тошнотами, чувством давления на глазные яблоки, пульсацией, шумом в голове, частоту и длительность головных болей)
- головокружения, шаткость при ходьбе, нарушение мелкой моторики, тремор рук, головы, гиперкинезы (крупноразмашистые, мелкоразмашестые), хореоатетоз
- нарушения слуха (снижение на одно ухо/на оба уха, когда появилось, глухота, гиперакузия)
- нарушения зрения (миопия, дальнозоркость, слепота, двоение в глазах, косоглазие сходящееся/расходящееся)
- нарушение обоняния (снижение, повышение, аносмия (отсутствие))
- нарушение глотания, поперхивание при еде
 - особенности поведения: гиперактивность, повышенная возбудимость,  истерическая форма поведения,  не отзывается на имя, не выполняет инструкции \ выполняет избирательно, нет навыков самообслуживания\ плохо развиты навыки самообслуживания, нет указательного жеста, нет зрительного контакта, плохая коммуникация, не играет с детьми, стереотипии ( какие указать), ходьба по маршруту, избирательность в еде ( указать пристрастия в рационе питания), нарушение сна, агрессия по отношению к окружающим, аутоагрессия
 - необычный запах от тела, мочи, изо рта ребенка
 -изменение цвета мочи
 - беспричинную рвоту, частые срыгивания, отказ от еды, повышенный аппетит
- ацетонемические состояния
 - высыпания на коже- связанные с приемом конкретных продуктов (указать), локализация высыпаний (лицо, верхние конечности, нижние конечности, спина, живот, ягодицы),  характер сыпи (мелкая, крупная, выступает над уровнем кожи,  сопровождаются зудом,  сезонность  обострения лето, зима, осень, весна)
- другие изменения кожи (ангиомы, гемангиомы, пигментные пятна, депигментация кожи, наличие подкожных образований (нейрофибромы, липомы), крупных родинок, участков атрофии кожи или подкодножировой клетчатки, сухость, шелушения, гиперкератоз, ихтиоз, келоидные или пергаментные рубцы)
- изменения волос (алопеция очаговая/тотальная, гипертрихоз, гирсутизм)
 - нарушение стула : склонность к запору, диарее, стул с непереваренными кусочками пищи, пенистый, жирный 
- боли в животе (указать локализацию и характер боли, с чем они связаны)
- увеличение размеров печени, селезенки
- рост (высокий/низкий) указать какой
- вес (избыточный/недостаточный) указать какой
- изменения со стороны скелета (указать какие – гипермобольность, контрактуры в суставах, частые переломы, вывихи/подвывихи суставов, деформации грудной клетки/позвоночника/конечностей, какая, когда появилась, укорочение конечностей указать каких отделов)
- частые ОРЗ
- наличие пороков развития (указать какие)

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЖИЗНИ
От какой по счету беременности ребенок? 
Сразу ли она наступила? 
Были ли периоды бесплодия, аборты, срывы беременности, замирание беременности? 
Как протекала беременность? 
Были угроза прерывания, анемия, инфекции, стресс? 
Была ли гормонотерапия (Дуфастон, Утрожестан)? 
Какие другие: препараты назначались во время беременности? 
Было ли сохранение беременности в стационаре?
В каком сроке беременности были роды? 
Физиологические или кесарево сечение (почему делали кесарево сечение?)
С каким весом и ростом родился ребенок? 
Оценка по шкале Апгар (см.данные обменной карты).
Как протекал период новорожденности? 
Была ли желтуха новорожденных, если да, то применялась ли УФ-терапия?
Были ли обильные срыгивания? 
Тремор подбородка или ручек во время плача? 
Специфический запах от кожи/волос/мочи? Были ли высыпания на теле? Кишечные колики, проблемы со стулом?
До какого возраста было грудное вскармливание? 
Как ребенок прибавлял в весе? Когда был введен прикорм и как ребенок его переносил?
Этапы моторного развития ребенка: во сколько месяцев начал держать голову, переворачиваться, садиться, ходить?
Речевое развитие - с какого возраста началось, было ли прекращение в речевом развитии и утрата приобретенных ранее навыков?
Прививки — наличие и как ребенок их переносил (повышение температуры тела, покраснение в месте инъекции, боль при попытке стать на ножку)?
Наблюдался ли ребенок до 1 года у специалистов, с какими диагнозами, какие получал препараты, был ли эффект?
В хронологическом порядке опишите дальнейшее развитии заболевание после 1 года - что беспокоило, что предпринимали, какие специалисты консультировали, какие диагнозы были установлены, что назначалось из препаратов, обязательно укажите их эффект или наоборот - побочные действия. Назначалась ли ребенку диетотерапия, укажите, что исключалось и как долго соблюдается диета, отмечаете ли Вы изменения состояния ребенка на фоне диеты?
Болел ли ребенок детскими инфекционными заболеваниями (ветрянка, корь, свинка, краснуха, болезнь Боткина)? 
Были ли травмы (черепно-мозговые травмы, переломы, вывихи), операции? Если были - укажите какие и в каком возрасте?
Какие препараты ребенок принимает на момент настоящей консультации, кто их рекомендовал, как долго их принимает ребенок?
Обязательно возьмите с собой на прием врача ксерокопии выписок из стационара (сложить их в хронологическом порядке), а также ксерокопии заключений МРТ и МРС, если таковы имеются.

                                                                СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
	МАМА	ПАПА
Ф.И.О.
	Ф.И.О.
	
Дата и место рождения

	Дата и место рождения

Национальность

	Национальность

Возраст на момент рождения ребенка

	Возраст на момент рождения ребенка

Образование

	Образование

Профвредности до рождения ребенка 
	Профвредности до рождения ребенка

Место работы, должность

Вредные привычки		
Хронические заболевания, травмы

		
Аллергические реакции на мед. препараты

Сведения о родственниках: Укажите заболевания по отцовской и материнской линии, включая братьев, сестер, бабушек и дедушек (пример : у бабушки по материнской линии: перечислить заболевания – необходимо указать инсульты/инфаркты/варикозное расширение вен/онкопатология/хронические заболевания).  Также необходимо указать причину смерти и возраст на момент смерти.